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又一年新春到，這是”滬惠保”迎來的第三個新春。2021年4月27日，作為上海新晉的一張“城市名片”，上海城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險“滬惠保”的“守滬之芽”開啟，中國太保壽險作為主承保單位牽頭各共保體保司，聚焦上海新老市民健康需求，堅持普惠金融定位，不斷豐富普惠型保險服務內(nèi)涵，三年來累計參保超2000萬人次，創(chuàng)下多項記錄，累計賠付案件近50萬件。

以非既往癥身份連續(xù)三年參保的H先生，于2023年8月因持續(xù)性胸痛于青島就診，確診畸形多壁心肌梗死后入院進行手術。總醫(yī)療費用150.8萬元，“滬惠保”為H先生賠付64.2萬元。為深陷困境之中的H先生家庭減輕醫(yī)療費用負擔。

2019年，Z小朋友被診斷為兒童腫瘤“神經(jīng)母細胞瘤”。自費180萬元進行五輪免疫治療后，病情復發(fā)，需再次面對150萬元治療費用，其所需的藥品在“滬惠保”保障范圍內(nèi)，“滬惠保”為其賠付100萬元。

每一個獲賠故事的背后都有“予人玫瑰，手有余香”的溫情，都是民眾與“滬惠保”一同寫下的關于愛的注腳。

微光成炬 雪中送炭

對于上海這樣一個千萬級人口的特大城市，如何以創(chuàng)新思維和開放眼光，凝聚和匯集行業(yè)專業(yè)力量，傾心研究市民需求，讓產(chǎn)品保障切合百姓需求，打造滿足不同醫(yī)療保障消費水平的普惠性保險產(chǎn)品，覆蓋更廣大客群，是不小的挑戰(zhàn)。

自2021年“滬惠保”上線以來，累計覆蓋超2000萬人次，參保率穩(wěn)定在30%以上。至第三年，參保人中有超400萬人連續(xù)三年參保，超750萬人已參保兩年。

“滬惠保”三年參保人群結(jié)構(gòu)總體穩(wěn)定，個賬使用支付占比近8成，投保平均年齡為48歲左右，超8成投保人為自己的家人投保。2023年度，為進一步體現(xiàn)項目公益性，積極履行社會責任，“滬惠保”與城市奉獻者同行，為環(huán)衛(wèi)工人、消防員等特定人群提供關愛保障，為他們撐起健康保護傘。

截至2023年12月，滬惠保累計賠付金額超14.5億元，惠及數(shù)十萬家庭，平均每天賠出超133萬元，其中單次最高賠付58.7萬元，單人累計賠付金額（三年）最高達243萬元，為患者家庭大幅減輕了醫(yī)療費用負擔。在獲賠人員中，0-30歲占比6.3%，31-60歲占比31.7%，61歲以上占比62.0%。年齡最小不足1周歲，最大的為104周歲，為全年齡段人群保駕護航。從守護小家，到為一座城市凝聚守望相助的能量，滬惠保三年間將每位參保人的力量匯集，實實在在幫助貧弱家庭減輕患病醫(yī)療負擔，提升每個家庭的安全感。

春風化雨 細致入微

“滬惠保”三年來，持續(xù)完善優(yōu)化專屬服務模式，啟用專屬服務熱線，組建專屬咨訴服務團隊，著眼于讓理賠服務更有溫度，為上海廣大市民提供標準、高效的咨詢服務。

科技賦能提升理賠便利性，通過與大數(shù)據(jù)中心、醫(yī)保中心、中銀保信等多方聯(lián)動，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)社會化應用，做到“讓數(shù)據(jù)多跑路，民眾少跑腿”，實現(xiàn)全程無紙化理賠，理賠電子診療數(shù)據(jù)應用率75%，一次性提交資料完成理賠的案件占93%。“時間”亦有溫度，“滬惠保”平均結(jié)案時長2.3個工作日，最快僅10分鐘內(nèi)就完成結(jié)案，流程便捷、核賠高效，居于行業(yè)領先水平。

2023年“滬惠保”開通主動理賠功能，經(jīng)參保人授權(quán)同意，其住院出院后，后臺將主動計算并告知參保人此次住院是否達到免賠額及相應賠付金額，無需參保人申請理賠、也無需額外提供材料，極大程度地簡化了理賠環(huán)節(jié)。截至目前，2023年主動理賠服務人次超1.3萬。

全力以赴 守正創(chuàng)新

三年來，“滬惠保”除高參保和高賠付持續(xù)領先行業(yè)之外，其在產(chǎn)品設計、系統(tǒng)開發(fā)、理賠服務、宣推運營等方面展現(xiàn)出專業(yè)能力和主動創(chuàng)新。

產(chǎn)品設計秉持惠民初心，結(jié)合上海市醫(yī)保現(xiàn)狀、醫(yī)療水平、市民保障需求等，創(chuàng)新性聚焦自費責任，有效應用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，產(chǎn)品定價科學，保障責任三年持續(xù)穩(wěn)中有增，持續(xù)創(chuàng)新，支持新型醫(yī)療技術的普及應用（質(zhì)重醫(yī)療、Car-T治療、海外特藥）23年創(chuàng)新實現(xiàn)惠民保類業(yè)務無理賠續(xù)保客戶差異化免賠優(yōu)待。

形成政府端、保司端、互聯(lián)網(wǎng)端多位一體，線上、線下立體化宣推模式。在此過程中，充分考慮上海互聯(lián)網(wǎng)金融市場成熟度較高的地域優(yōu)勢，“滬惠保”在公域中同時引入支付寶、微保兩大互聯(lián)網(wǎng)保險平臺螞蟻保、微保，在全國尚屬首次。

形成行業(yè)首次由保司牽頭的特藥遴選機制，因地制宜，多維評估，篩選科學，供給豐富，為未來實踐商保目錄奠定基礎，有效支持上海生物制藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

項目運行以來，入選中國衛(wèi)生雜志“2022年推進醫(yī)改服務百姓健康十大新舉措”，入選“國資委編撰《上海國資委年鑒》年度普惠金融案例”等普惠案例評選。并榮獲“2021-2022年上海市金融創(chuàng)新獎二等獎”“上海金融職工專項立功競賽—金融民心服務團隊（普惠金融類）一等獎”等多個上海市榮譽獎項。

作為上海多層次醫(yī)療保障體系中的一塊拼圖，“滬惠保”在過去的三年內(nèi)，通過與上海醫(yī)保政策、醫(yī)保操作方式緊密銜接，守護三載，真真正正地做到普惠于民，是織密、織實全民健康保障網(wǎng)的重要探索和嘗試。

2024年，“滬惠保”將持續(xù)推動服務創(chuàng)新、保障創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、理論實踐相結(jié)合，進一步緊密銜接上海基本醫(yī)療保險。持續(xù)秉持以人民為中心的發(fā)展思想，把最好的資源留給人民，用優(yōu)質(zhì)的供給服務人民。以“時時放心不下”的責任感，充分發(fā)揮自身專業(yè)能力，做大做強“滬惠保”品牌，助力上海“五個中心”建設。